Артериальная гипертензия при инфаркте миокарда

Ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертензия после инфаркта миокарда

Купирование гипертонических кризов у больных ишемической болезнью сердца

Обычно для купирования кризов используют гипотензивные препараты короткого и среднего действия: ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы с собственной симпатомиметической активностью (пиндолол). При выраженной симпатикотонии используют бета-адреноблокаторы без собственной симпатомиметической активности (пропранолол, надолол). В случаях, когда гипертонический криз протекает с явлениями сердечной недостаточности по малому кругу кровообращения, препаратами выбора являются нитраты.

При необходимости купирования гипертонического криза в условиях блока интенсивного наблюдения предпочтение следует отдавать внутривенному введению нитроглицерина и нитропруссида натрия (особенно при симптомах отека легких) — поскольку они обеспечивают самый быстрый, но контролируемый гипотензивный эффект.

Во всех случаях надо избегать быстрого и чрезмерного снижения артериального давления ( 100/70 мм рт.ст.), поскольку это может вызвать тахикардию, усугубить ишемию миокарда и вызывать тяжелый приступ стенокардии.

Пациентам, перенесшим инфаркт миокарда. требуется вторичная профилактика ишемической болезни сердца ( ИБС ). устранение факторов риска, подбор комплексного медикаментозного лечения, осуществление регулярного амбулаторного наблюдения, а при необходимости — направление на коронароангиографию (КАГ) для последующего хирургического лечения ИБС (баллонная ангиопластика, коронарное шунтирование и др.).

Среди пациентов с постинфарктным кардиосклерозом высок риск прогрессирования ИБС и сердечно-сосудистых осложнений: прогрессирование стенокардии, нестабильная стенокардия, повторный инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, нарушения ритма и внутрисердечной проводимости, тромбоэмболии в большом круге кровообращения, внезапная смерть.

Неблагоприятные прогностические признаки постинфарктного периода:

ранняя постинфарктная стенокардия;

снижение фракции выброса 40%;

низкая толерантность к физической нагрузке по результатам стресс-теста;

симптомы сердечной недостаточности (застой в малом и большом кругах кровообращения);

желудочковые аритмии; аневризма ЛЖ.

Основная цель восстановительного лечения при назначении медикаментозных препаратов пациентам, перенесшим инфаркт миокарда: профилактика повторных инфарктов миокарда, нестабильной стенокардии, хронической сердечной недостаточности и внезапной смерти.

Больные, перенесшие инфаркт миокарда, при отсутствии прямых противопоказаний должны пожизненно получать антиагреганты (аспирин или клопидогрель) и кардиоселективные бета-адреноблокаторы.

При противопоказаниях назначают непрямые антикоагулянты (варфарин) и выполняют регулярный ежемесячный контроль крови (международное нормализованное отношение — MHO). При неэффективности и противопоказаниях к назначению бета-адреноблокаторов могут применяться верапамил или дилтиазем. Они уменьшают частоту сердечно-сосудистых осложнений и смертность у больных после перенесенного инфаркта миокарда, не сопровождающегося дисфункцией левого желудочка сердца.

Пациентам с дисфункцией левого желудочка сердца после крупноочагового инфаркт миокарда не рекомендуется назначать фенилалкиламиновые (верапамил) и бензодиазепиновые (дилтиазем) антагонисты кальция. Назначение этих препаратов оправдано при стенокардии после перенесенного инфаркт миокарда, без зубца Q на ЭКГ, без нарушения функции левого желудочка сердца и при отсутствии признаков сердечной недостаточности.

Перенесшим инфаркт миокарда и пациентам с хронической сердечной недостаточностью не рекомендованы дигидропиридиновые антагонисты кальция короткого действия. Из антагонистов кальция пролонгированного действия в таких случаях препаратами выбора будут амлодипин, лацидипин, фелодипин.

Все перенесшие инфаркт миокарда пациенты должны неопределенно долго принимать статины. Дополнительными показаниями к назначению статинов являются сопутствующий сахарный диабет, пожилой возраст, инсульт в анамнезе.

Желудочковые нарушения ритма у больных с постинфарктным кардиосклерозом — плохой прогностический признак, особенно если эти нарушения возникают на фоне дисфункции левого желудочка сердца и провоцируются физической нагрузкой. Необходимо выявить и устранить возможные провоцирующие факторы желудочковых аритмий (гипокалиемия при передозировке диуретиков, дигиталисная интоксикация и др.).

Средством выбора при желудочковых нарушениях ритма в постинфарктном периоде являются бета-адреноблокаторы (метопролол, бисопролол, карведилол), при их неэффективности или непереносимости назначают амиодарон. Назначать другие антиаритмические препараты пациентам с желудочковыми аритмиями на фоне постинфарктного кардиосклероза следует очень осторожно, из-за риска проаритмичес-кого эффекта.

При наличии стенокардии или ишемии миокарда рекомендуется регулярный прием антиангинальных средств.

Противопоказания к применениюбета-адреноблокаторов: выраженная брадикардия (менее 50 в минуту), артериальная гипотензия (артериальное давление ниже 100/60 мм рт.ст.), бронхиальная астма и хронический бронхит, синдром слабости синусового узла, нарушения атриовентрикулярной проводимости. Относительные противопоказания: сахарный диабет в стадии декомпенсации, сердечная недостаточность у больных во время их лечения в палате интенсивной терапии, беременность.

  1. Реабилитация при заболеваниях сердечно-сосудистой системы / Под ред. И.Н. Макаровой. М. 2010.
  2. Арабидзе Г.Г. Белоусов Ю.Б. Карпов Ю.А. Артериальная гипертония. Справочное руководство для врачей. М. 1999.
  3. Карпов Ю.А. Сорокин Е.В. Стабильная ишемическая болезнь сердца: стратегия и тактика лечения. М. 2003.
  4. Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертонии. Российские рекомендации. Разработаны Комитетом экспертов ВНОК. М. 2004. 18 с.
  5. Реабилитация при заболеваниях сердечно-сосудистой системы / под ред. И.Н. Макаровой. М. ГЭОТАР-Медиа, 2010. 304 с.
  6. Рекомендации по лечению артериальной гипертонии Европейского общества гипертонии и Европейского общества кардиологов, 2007 // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2008. № 1-2.
  7. Европейские рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2008. № 3-4.

Лечение артериальной гипертонии при инфаркте миокарда

Инфаркт миокарда нередко развивается у людей, страдающих артериальной гипертонией. Помимо этого, в результате активации симпато-эдреналовой системы гипертензивная реакция может наблюдаться в первые часы возникновения ИМ. Повышение артериального давления (АД) неблагоприятно сказывается на течении заболевания. Увеличение постнагрузки и напряжения стенки левого желудочка приводит к повышению потребности миокарда в кислороде и, в результате, к увеличению размера инфаркта и развитию осложнений.

Артериальная гипертония в раннем периоде острого крупноочагового ИМ является одним из основных факторов риска разрыва миокарда. В большинстве случаев при эффективном обезболивании и адекватной терапии нитратами и бета-адреноблокаторами не требуется применения дополнительных гипотензивных средств. При стойкой артериальной гипертонии (АД 160/100 мм рт. ст.) требуется более активное вмешательство.

Лечение артериальной гипертонии при инфаркте миокарда в зависимости от наличия признаков левожелудочковой недостаточности может выглядеть следующим образом:

При наличии признаков левожелудочковой недостаточности:

  1. Нитроглицерин - в/в капельно в начальной дозе 10-20 мкг/мин, но не более 400 мкг/мин (из-за опасности гиповолемии необходимо соблюдать осторожность при применении его на фоне лечения наркотическими аналгетиками и в комбинации с мочегонными препаратами).
  2. Нитропруссвд натрия - в/в капельно с начальной скоростью 15 мкг/мин, затем скорость инфузии, так же как при лечении нитроглицерином, постепенно увеличивают через каждые 3-5 мин под контролем АД до оптимального его уровня (систолическое АД до 120-100 мм рт. ст. или несколько выше при наличии стойкой артериальной гипертонии в анамнезе, но не ниже 90 мм рт.ст.), эффективная скорость введения препарата колеблется в пределах 15-200 мкг/мин. Одновременно, начиная с минимальных доз, назначают гипотензивные препараты (кроме бета-адреноблокаторов и клофелина) для постоянного приёма, на фоне которых затем отменяют нитропруссид натрия.
  3. При клинически невыраженной левожелудочковой недостаточности (без ортопноэ, одышки в покое и застоя в лёгких) применение бета-адреноблокаторов может оказаться оправданным. В других случаях целесообразно применять диуретики или ингибиторы АПФ.

Без признаков левожелудочковой недостаточности:

  1. Нитроглицерин - в/в капельно со средней скоростью инфузии, нитраты пролонгированного действия.
  2. Бета-адреноблокаторы + транквилизаторы; пропранолол 80-320 мг/сут, пиндолол 15-30 (до 45) мг/сут, атенолол 100-200 (до 400) мг/сут и другие бета-адреноблокаторы;
  3. Клофелин или другой гипотензивный препарат, антагонисты кальция при мелкоочаговом ИМ, особенно при возникновении ранней постинфарктной и ночных приступах стенокардии на фоне повышенного АД.

Литератутра:
Поздняков Ю.М. Красницкий В.Б. Неотложная кардиология - М.:Шико, 1997,-249с.

Персистирующая артериальная гипертензия. Острая сердечная недостаточность при инфаркте миокарда.

Персистирующая артериальная гипертензия (мягкая, умеренная, САД менее 180 мм. рт. ст.) отмечается у многих больных в первые часы инфаркта миокарда. Эта артериальная гипертензия обычно снижается по мере обезболивания. В случаях умеренной, но резистентной АГ назначают легкие вазодилататоры (несколько раз сублингвально нитроглицерин). Если АГ сочетается с повышением тонуса симпатической нервной системы, то осторожно назначают (3-АБ (пропранол).

Отсутствие тахипноэ. наличие громкого 1-го тона и адекватного пульсового давления (разности САД и ДАД) — клинические показатели того, что тахикардия и умеренная АГ вызваны не дисфункцией ЛЖ. Больным с АД больше 180/110 мм рт. ст. сохраняющимся несмотря на проведение адекватного обезболивания и сублингвальный прием нитроглицерина, внутривенно вводят нитроглицерин в начальной дозе 15—20 мкг/мин с повышением дозы на 10 мкг/мин каждые 5 мин до получения необходимого эффекта.

Нередко при тяжелой артериальной гипертензии может потребоваться введение высоких доз нитроглицерина (200—400 мкг/мин) или нитропруссида натрия.

Острая сердечная недостаточность

Острая сердечная недостаточность (ОСН) — клинический синдром слабости насосной функции сердца (падение систолического объема и МОК, чаще преобладает нарушение функции ЛЖ), который развивается у 25% больных ИМ. Развитие ОСН обусловлено нарушением равновесия между ПЖ и ЛЖ и зависит от обширности некроза, нарушений ритма сердца и других осложнений (например, разрывов сердца).

Появление острой сердечной недостаточности в острый период инфаркта миокарда (обычно в течение нескольких часов от начала обширного некроза) обусловлено механическим фактором — нагрузка на «неполноценное» сердце превышает его способности совершать необходимую работу. ОСН указывает на плохой прогноз (краткосрочный и долговременный), проявляется в виде КШ, ОЛ и ОЛС. Она дает половину всех смертей от ИМ, а ОЛЖН - главная причина летальности от ИМ в стационарах.

Размер зоны инфаркта и последующее снижение массы функционирующего миокарда, особенно на фоне его предшествующего поражения (интактный миокард может компенсировать снижение сократительной функции миокарда путем выключения зоны некроза), обусловливают высокую частоту ОСН при ИМ и являются одними из главных факторов, определяющих функцию ЛЖ. Так, если при ИМ поражается некрозом более 20% массы ЛЖ, то возникает ОЛ; если более 40% - истинный КШ (с летальностью более 70%); если более 50% — ареактивный КШ.

Иногда острая сердечная недостаточность может развиться и при небольших поражениях миокарда, если ИМ возник в уже измененном миокарде (обычно на фоне перенесенного ранее ИМ). ОСН часто сопровождает инфаркт папиллярных мышц.

Резкое падение функции сердца и гипотензия при инфаркте миокарда могут быть обусловлены перегрузкой миокарда или снижением его функционирующей массы (сократительной способности кардиомиоцитов), податливости камер сердца; острыми нарушениями внутрисердечной гемодинамики вследствие разрыва межжелудочковой перегородки (внутрисердечный шунт слева направо) или развития аортальной, митральной недостаточности (при перегородочном ИМ, отрыве сосочковых мышц); митральной регургитацией из-за ишемии папиллярных мышц или их разрыва; тампонадой сердца; тахиаритмиями.

Застой в легких с нарушением оттока из малого круга кровообрашения обусловливает рост гидростатического давления в капиллярах легких (до 40 мм рт. ст. при норме 20—30 мм рт. ст.) из-за повышения объема крови, поступающей в легкие, и снижение ЖЕЛ (вследствие уменьшения количества воздуха в легких).

Появление отека легких при инфаркте миокарда — клинический симптом, обусловленный гиперволемией малого круга кровообращения вследствие выпадения из сокращения миокарда более 30% массы ЛЖ, резкого падения насосной функции сердца и протекания плазмы в полость альвеол. Быстрому развитию ОЛЖН и ее тяжелым клиническим проявлениям соответствует переход некроза с миокарда на папиллярные мышцы с последующей их дисфункцией и развитием митральной регургитации.

Источники: http://paralife.narod.ru/ssz/ishemicheskaya-bolezn-serdcza-posle-infarkta-miokarda.htm, http://zalogzdorovya.ru/view_kar.php?id=55, http://meduniver.com/Medical/cardiologia/312.html

Комментариев пока нет!

Ваше имя *
Ваш Email *

Сумма цифр внизу: код подтверждения


Меню

  • Аллергия у детей
  • Атеросклероз сосудов
  • Боль в шее
  • Воспаление лимфоузлов
  • Воспаление уха
  • Гипертоническая болезнь
  • Заболевания почек
  • Инфаркт миокарда
  • Как лечить в домашних условиях
  • Как лечить почки
  • Как лечить ухо
  • Как снизить холестерин
  • Камни в почках
  • Киста почки
  • Лечение антибиотиками
  • Лечение аритмии сердца
  • Лечение в домашних условиях
  • Лечение герпеса
  • Лечение народными средствами
  • Мерцательная аритмия
  • Отит у ребенка
  • Отит уха
  • Песок в почках
  • Пиелонефрит
  • Повышенный холестерин
  • Полезные свойства и противопоказания
  • Польза и вред
  • Почечная недостаточность
  • При повышенном давлении
  • При пониженном давлении
  • Причины и лечение
  • Симптомы и лечение
  • Синусовая аритмия
  • Тахикардия
  • Чистка сосудов
  • Эфирные масла
  • Избранные статьи

    Если не лечить хронический пиелонефрит

    Пиелонефрит Их можно разделить на местные далее...

    Чистка сосудов лимоном с чесноком и медом

    Чистка сосудов чесноком и далее...

    Инфаркт миокарда с подъемом сегмента st лечение

    ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по далее...

    Популярные статьи

    Новые статьи

    Жалобы больных с заболеваниями почек

    Билеты и ответы по общей терапии - Основные жалобы при заболеваниях почек и мочевыводящих путей Основные жалобы при заболеваниях почек и


    Заболевания почек у человека симптомы

    Симптомы и признаки заболевания почек у человека Почки – одни из важнейших органов, выполняющих множество различных функций обеспечивающих нормальную


    Запах изо рта при заболеваниях почек

    Неприятный запах мочи изо рта вызван серьезными заболеваниями Неприятный запах изо рта чаще всего является причиной антипатии и неуважения к человеку, который может и не догадываться,


    Заболевания почек у грудных детей симптомы

    Возникновение воспаления почек у новорождённых и грудных детей Почки – это орган выделительной системы, который осуществляет фильтрацию крови от вредных веществ. В


    Интересно