Ведение больных перенесших инфаркт миокарда

Ведение больных, перенесших инфаркт миокарда

Больные, выписанные из стационара или санатория после перенесенного инфаркта миокарда, образуют неоднородную группу – различны тяжесть ИБС, сопутствующие заболевания, переносимость лечения, психологическое состояние. Организация индивидуального амбулаторного лечения таких больных ориентирована на вторичную профилактику ИБС. При этом приходится иметь в виду сразу несколько моментов.

Проблемы ведения больного, перенесшего инфаркт миокарда
Факторы риска прогрессирования атеросклероза.
Сопутствующие заболевания, ухудшающие течение ИБС или затрудняющие ее лечение.
Риск повторного инфаркта или внезапной коронарной смерти.
Двигательная активность и другое нелекарственное лечение.
Лекарственное лечение.
Коронарография и хирургическое лечение.
Психологические проблемы.

Факторы риска прогрессирования атеросклероза. Преодоление их, начатое ранее, требует постоянного внимания. Устранение факторов риска улучшает прогноз у больных как среднего, так и пожилого возраста.

  • Факторы риска атеросклероза
  • Артериальная гипертония
  • Курение
  • Гиперлипидемия
  • Сахарный диабет
  • Ожирение

Артериальная гипертония (АГ), включая изолированную систолическую. АД следует поддерживать на уровне ниже 140/90 мм рт.ст. Недосаливанием пищи и назначением по поводу перенесенного инфаркта b-адреноблокатора и ингибитора АПФ в возрастающей дозе можно добиться желаемого гипотензивного эффекта. Если этого недостаточно, дополнительно назначают диуретик. Склонность постинфарктных больных к ортостатической гипотонии может мешать гипотензивному лечению. В таких случаях снижение АД должно быть еще более медленным, на протяжении недель. Безусловно, гипотензивное лечение должно хорошо переноситься. Неполный эффект гипотензивного лечения одна из частых причин рефрактерности стенокардии. АГ легче лечить, чем дислипидемию, тем не менее должный стабильный эффект достигается в лучшем случае лишь у 20% больных.

Курение. Следует убедить больного в необходимости отказа от курения (риск уменьшается на протяжении последующих 2-3 лет) или хотя бы уменьшения числа сигарет в сутки (риск дозозависим). Если отказ от курения, при понимании пациентом необходимости этого шага, связан с особыми психологическими трудностями или проблемами веса, то можно пытаться сделать это постепенно, на протяжении 12 месяцев, ступенчато уменьшая число выкуривавемых сигарет по составленному пациентом для себя плану. Важно понимание и психологическая поддержка окружающих, ограждение от пассивного курения .

Гиперлипидемия бессимптомна, и это затрудняет ее лечение. Для нормализации уровня липидов вводят или продолжают диетические ограничения (ограничение пищевых жиров, особенно насыщенных, а также холестерина) и расширение двигательной активности. Если эти меры неэффективны в течение двух месяцев, назначают статин (помня о его нечастом, но все же возможном гепато и нефротоксичном действии). Важно, чтобы уровень общего холестерина был постоянно меньше 5,0 ммоль/л (190 мг%), уровень холестерина липопротеинов низкой плотности ниже 3,0 ммоль/л (115 мг%), высокой плотности больше 1 ммоль/л (40 мг%), уровень триглицеридов менее 2 ммоль/л (180 мг%). В последнее время показано, что эффект статинов касается не только показателей липидного обмена, но и непосредственно функции эндотелия артерий. Отсюда тенденция к более раннему и широкому их назначению.

Гиперлипидемия может быть связана с хронической алкогольной интоксикацией, гипотериозом, нефротическим синдромом, холестазом. Ей также приписывают атерогенную роль. В этих случаях лечение должно быть направлено прежде всего на вызвавшую ее болезнь.

Сахарный диабет должен быть адекватно лечен и оставаться в компенсированном состоянии. Уровень глюкозы крови должен быть близким к норме, гликозилированный гемоглобин не должен превышать 7,5%. Лабильность углеводного обмена, особенно склонность к гипогликемии, плохо переносится этими больными, может утяжелять стенокардию и иногда затрудняет лечение b-адреноблокатором.

Ожирение. Индекс массы тела более 25 кг/м2 классифицируется, как избыточный вес, более 30 кг/м2 как ожирение. Ожирение увеличивает общую смертность и смертность от сердечнососудистых заболеваний в 1,5-2 раза. Оно повышает риск не только ИБС, но и АГ, сахарного диабета 2 типа, сердечной недостаточности, инсульта и некоторых других заболеваний, ухудшает функцию внешнего дыхания. Абдоминальное ожирение (окружность талии для мужчин более 102 см, для женщин более 88 см) больше, чем избыточный вес, коррелирует с выраженностью дислипидемии.

Целью лечения является достижение идеального веса. Диетические ограничения направлены не только на снижение веса больного (этого недостаточно для стойкого успеха), но и на выработку новых привычек в питании, что особенно трудно. Реальный результат достигается главным образом в тех случаях, когда больной сознательно и настойчиво стремится к снижению веса, ориентируется в калорийности продуктов, использует весы при приготовлении пищи.

Сопутствующая патология. Помимо факторов риска, патогенетически связанных с прогрессированием атеросклероза, существуют ситуации и сопутствующие заболевания, потенциально устранимые или курабельные, которые способствуют ишемии миокарда через увеличение работы сердца, прямое ухудшение кровоснабжения миокарда, гипоксию, интоксикацию.

Некоторые факторы, способствующие коронарной недостаточности:
Продолжающиеся физические и (или) эмоциональныые нагрузки;
Легочные заболевания, дыхательная недостаточность;
Анемии;
Тахиаритмии, брадиаритмии;
Аортальные пороки, клапанные стенозы, гипертрофическая кардиомиопатия;
Лихорадка, инфекции;
Гипертиреоз и гипотиреоз, леченный тироксином;
Обструкция мочевых путей, запоры;
Алкоголь, кокаин.

Сопутствующая патология, особенно частая у лиц старших возрастных групп, доля которых среди населения возрастает, усложняет индивидуальное лечение постинфарктного больного. Недооценка этих моментов, отсутствие направленного лечения могут стать причиной ухудшения коронарной недостаточности, неполного эффекта лечения или рефрактерности стенокардии. Тахикардия, связанная с анемией или лихорадкой, не является показанием для назначения b-адреноблокаторов. Широкая распространенность сопутствующей патологии одна из причин неизбежно худших результатов лечения всей популяции больных, по сравнению с результатами, достигаемыми в проспективных контролируемых исследованиях, выполняемых, как правило, на более однородных группах. Целевые параметры здесь достигаются реже. Добавим еще, что чрезмерная специализация врачей увеличивает вероятность несогласованных подходов, а полифармация сама по себе непереносима для некоторых больных.

Риск повторного инфаркта и внезапной коронарной смерти. Перенесенный инфаркт сам по себе увеличивает риск повторного инфаркта.

Основные факторы высокого риска
Повторные приступы стенокардии, провоцируемые малой нагрузкой или спонтанные.
Систолическая дисфункция левого желудочка, фракция выброса менее 40% (ЭхоКГ).
Левожелудочковая недостаточность – инспираторная одышка, влажные хрипы в нижних отделах легких с обеих сторон, рентгенологические признаки застоя.
Желудочковые аритмии – частые экстрасистолы, приступы желудочковой тахикардии, эпизоды мерцания желудочков с последующей реанимацией.

Диспансеризация больных перенесших инфаркт миокарда

Диагноз постинфарктного кардиосклероза устанавливается через 2 мес с момента возникновения ИМ. Именно в эти сроки заканчивается формирование рубцовой соединительной ткани в месте некроза сердечной мышци. Пациенты, перенесшие ИМ, первый год должны наблюдаться у кирдиолога в условиях кардиологического диспансера или поликлиники, желательно наблюдение и на последующие годы.

Частота наблюдений и обследование больных с ИМ на поликлиническом этапе реабилитации.

При первом посещении больного к врачу заполняется амбулаторная карта, составляется план ведения и лечения больного, перед выпиской на работу пишется выписной эпикриз и план диспансерного наблюдения.

II период амбулаторного лечения больной должен посещать врача один раз каждые 7-10 дней, вплоть до выписки на работу. Затем после 1-й, 2-й недели и и конце первого месяца работы. Далее 2 раза в месяц и первые полгода, в последующие полгода — ежемесячно. Второй год — один раз в квартал. При каждом посещении больного снимается ЭКГ.

Проба с физической нагрузкой (тредмил, ВЭМ, ЧПЭС) проводится после 3 месяцев развития ИМ (в некоторых клиниках у больных с неосложненным течением инфаркта в конце 1-го месяца лечении), затем перед выпиской на работу и/или при направлении на медико-социальную экспертизу (М( )К). Далее не реже 1 раза в год. ЭхоКГ: по приезде из кардиологического санатория, перед выпиской на работу и далее один раз в год с Q-образующим ИМ, при ФВ 35 или при дисфункции ЛЖ — 1 раз в 6 мес, холтеровское мониторирование ЭКГ: после приезда из санатория, перед выпиской на работу и направления на МСЭК, далее 1 раз в 6 месяцев.

Общий анализ крови, мочи, глюкоза крови иследуются перед выпиской на работу и/или при ниправлении на МСЭК, далее 1 раз в 6 мес в 1-й год, и последующем не реже 1 раза в год, ACT и АЛТ 2 раза в год (если принимает статины). Исследовании липидного профиля: ОХ, ЛПНП, ЛПВП и ТГ через 3 мес после начала противосклеротической терапии, в последующем — каждые 6 мес Другие ннализы делаются по показаниям.

При необходимости возможно внеочередное посещение врача, в том числе консультации и по телефону.

Оптимальные сроки продолжительности пребывания на больничном листе больных с ИМ.

При Q-необразующем ИМ без существенных осложнений и при стенокардии не выше I ФК средние сроки пребывания на больничном листе составляют до 2 мес. При Q-образующем инфаркте, протекающем без существенных осложнений, — 2-3 месяца. При осложненном течении ИМ, независимо от его распространенности и при наличии коронарной недостаточности II ФК, срок пребывания на больничном листе составляет 3-4 мес. При рецидивирующем течении инфаркта или при наличии выраженной хронической коронарной недостаточности III—IV ФК, СН III—IV ФК, тяжелых нарушениях ритма и проводимости следует направлять больных (после 4 мес пребывания на больничном листе) на МСЭК для определения группы инвалидности (Рекомендации ВКНЦ, 1987 г.).

Экспертиза трудоспособности. Если ИМ не Q-образующий и неосложненный (стенокардия ФК не более I и ХСН не более I стадии) — показано трудоустройство по КЭК. Если ИМ осложненный (стенокардия ФК не более II и ХСН не более II стадии) — также трудоустройство по рекомендации клинико-экспертной комиссии (КЭК), при потере квалификации направить на МСЭК для определения группы инвалидности.

Если ИМ Q-образующий неосложненный (стенокардия ФК не более I и ХСН не более I стадии) — то лиц физического труда и/или большего объема производственной деятельности следует направлять на МСЭК для установления группы инвалидности. Если ИМ осложненный (стенокардия ФК более I—II и ХСН не более II стадии), то независимо от специальности больные также направляются на МСЭК для установления группы инвалидности.

Санаторно-курортное лечение. После перенесенного ИМ давностью более 1 года без приступов стенокардии или с редкими приступами напряжения без нарушения ритма и признаков СН не более 1 ФК возможно лечение как в местных кардиологических санаториях, так и на дальних климатических курортах (исключая горные). При более высоком ФК стенокардии и СН показано лечение только в местных санаториях.

23 декабря 2015 года в Казани состоялась республиканская клинико-научная конференция «Поэтапное ведение пациентов с инфарктом миокарда: реанимация-стационар-поликлиника».

Перед началом мероприятия в беседе с нашим журналистом профессор А.С. Галявич отметил, что обсуждаемая тема действительно актуальна, так как заболеваемость инфарктом миокарда не снижается. Поэтому необходима своевременная диагностика и адекватное лечение. «Чаще всего заболевание встречается у лиц старше 60 лет, что составляет 75-80 %. Возрастной аспект имеет одно из самых важных значений, но есть пациенты, у которых инфаркт миокарда встречается и в возрасте 40-50 лет. Причин развития инфаркта миокарда существует несколько. Это значительная физическая нагрузка, холод и др. В основе развития инфаркта миокарда лежит атеросклероз. При воздействии вышеперечисленных факторов происходит разрушение атеросклеротической бляшки и образование инфаркта миокарда», – отметил Альберт Сарварович.

Инфаркт миокарда – это некроз (гибель) сердечной мышцы, обусловленный острым нарушением коронарного кровообращения в результате несоответствия между потребностью сердечной мышцы в кислороде и его доставкой к сердцу. Сегодня инфаркт миокарда остается таким же серьезным заболеванием, как и несколько десятилетий назад.

Была проведена видеотрансляция с участием профессора А.С. Галявича из отделения кардиореанимации ГАУЗ МКДЦ, начиная с поступления пациента и заканчивая проведением диагностических мероприятий. Альберт Сарварович в своих сообщениях дал рекомендации по немедикаментозному воздействию у пациентов после инфаркта миокарда, а именно, пациенту необходимо дать советы по снижению избыточной массы тела, прекращению курения, контролю артериального давления и пульса, достаточной двигательной активности (30-45 минут в день ходьба умеренным / средним темпом) при отсутствии противопоказаний, контролю уровня глюкозы в крови при сахарном диабете.

В состав президиума вошли главный кардиолог МЗ РТ, профессор А.С. Галявич, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней КГМУ, д.м.н. Н.Р. Хасанов и руководитель кардиологической службы ГАУЗ РКБ № 2 Г.М. Камалов.

Также в рамках конференции были обсуждены современные принципы лечения и диагностики инфаркта миокарда, аспекты ведения пациентов с перенесенным инфарктом миокарда в амбулаторных условиях и состоялся разбор клинических случаев с видеотрансляцией из клиники.

Источники: http://st.asvomed.ru/php/content.php?id=3833pr=print, http://medbe.ru/materials/angiologiya/dispanserizatsiya-bolnykh-perenesshikh-infarkt-miokarda/, http://pmarchive.ru/o-poetapnom-vedenii-pacientov-s-infarktom-miokarda-reanimaciya-stacionar-poliklinika/


Комментариев пока нет!

Ваше имя *
Ваш Email *

Сумма цифр внизу: код подтверждения


Меню

  • Аллергия у детей
  • Атеросклероз сосудов
  • Боль в шее
  • Воспаление лимфоузлов
  • Воспаление уха
  • Гипертоническая болезнь
  • Заболевания почек
  • Инфаркт миокарда
  • Как лечить в домашних условиях
  • Как лечить почки
  • Как лечить ухо
  • Как снизить холестерин
  • Камни в почках
  • Киста почки
  • Лечение антибиотиками
  • Лечение аритмии сердца
  • Лечение в домашних условиях
  • Лечение герпеса
  • Лечение народными средствами
  • Мерцательная аритмия
  • Отит у ребенка
  • Отит уха
  • Песок в почках
  • Пиелонефрит
  • Повышенный холестерин
  • Полезные свойства и противопоказания
  • Польза и вред
  • Почечная недостаточность
  • При повышенном давлении
  • При пониженном давлении
  • Причины и лечение
  • Симптомы и лечение
  • Синусовая аритмия
  • Тахикардия
  • Чистка сосудов
  • Эфирные масла
  • Избранные статьи

    Диагностика инфаркта миокарда экг диагностика

    Подострый период В этот период исчезает тахикардия, далее...

    Заболевание толстой кишки симптомы лечение народными средствами

    Воспаление толстого кишечника: далее...

    Чистка сосудов лимон чеснок льняное масло

    Мед, лимон, чеснок – рецепт Смесь из далее...

    Популярные статьи

    Новые статьи

    Жалобы больных с заболеваниями почек

    Билеты и ответы по общей терапии - Основные жалобы при заболеваниях почек и мочевыводящих путей Основные жалобы при заболеваниях почек и


    Заболевания почек у человека симптомы

    Симптомы и признаки заболевания почек у человека Почки – одни из важнейших органов, выполняющих множество различных функций обеспечивающих нормальную


    Запах изо рта при заболеваниях почек

    Неприятный запах мочи изо рта вызван серьезными заболеваниями Неприятный запах изо рта чаще всего является причиной антипатии и неуважения к человеку, который может и не догадываться,


    Заболевания почек у грудных детей симптомы

    Возникновение воспаления почек у новорождённых и грудных детей Почки – это орган выделительной системы, который осуществляет фильтрацию крови от вредных веществ. В


    Интересно