Желудочковая тахикардия и трепетание желудочков

Специфические формы желудочковой тахикардии

Смещение точек (рис. 184-8). Этим термином определяют желудочковую тахикардию, характеризующуюся полиморфными комплексами QRS, варьирующими по амплитуде и продолжительности цикла, в результате чего создается впечатление о появлении вспышек вокруг изолинии. Этот вариант желудочковой тахикардии сопровождается увеличением интервала Q—Т, которое может быть следствием нарушения баланса электролитов, в частности гипокалиемии и гипомагниемии; приема различных антиаритмических препаратов, особенно хинидина, а также фенотиазинов и трициклических антидепрессантов; избыточного потребления жидкой белковой пищи; внутричерепных поражений; брадиаритмий, а именно атриовентрикулярной блокады III степени.

Электрокардиографическим признаком этого нарушения ритма сердца является полиморфная желудочковая тахикардия, при которой комплексом QRS предшествуют существенно увеличенные интервалы Q—Т, часто превышающие 0,6 с. В подобных случаях у больного часто возникают повторные приступы нестойкости полиморфной желудочковой тахикардии, сопровождаемые обмороками. В ряде случаев может развиться фибрилляция желудочков, приводящая к внезапной смерти.

Лечение должно быть прежде всего направлено на устранение факторов, провоцирующих удлинение интервала Q—Т. Для этого следует скорригировать метаболические нарушения и отменить лекарственные препараты, способствующие увеличению интервала Q—Т. Если смещение точек вызвано приемом лекарственных препаратов, то для купирования и профилактики нарушений ритма сердца можно использовать электростимуляцию предсердий или желудочков и введение препаратов магния. Основным элементом лечения больных с синдромом врожденного увеличения интервала Q—Т являются b-адреноблокаторы. Эффективны также препараты, укорачивающие интервал Q—Т. В качестве метода лечения синдрома врожденного увеличения интервала Q—Т была предложена шейно-грудная симпатэктомия, которую целесообразно дополнить другими методами восстановления ритма.

Механизмом развития полиморфной тахикардии с неизмененным интервалом Q—Т у лиц с ишемической болезнью сердца может служить циркуляция возбуждения. Нередко она провоцируется преждевременными желудочковыми комплексами типа R на T. Лечение при этой форме тахикардии отличается от описанного выше, так как это не есть истинное смещение точек. В этих случаях наиболее эффективно назначение хинидинподобных препаратов, которые следует вводить в полных терапевтических антиаритмических дозах.

Ускоренный идиовентрикулярный ритм (рис. 184-9). Это нарушение ритма сердца, получившее также название медленная желудочковая тахикардия, так как сердечные сокращения колеблются от 60 до 120 в 1 мин, развивается, как правило, после инфаркта миокарда. Кроме того, его можно зарегистрировать после операций на сердце, у больных с кардиомиопатией или атакой ревматизма, при интоксикации препаратами наперстянки или вообще при отсутствии каких-либо признаков заболевания сердца. Эта аритмия обычно носит транзиторный характер и сама по себе редко нарушает стабильность гемодинамики.

Рис. 184-9. Ускоренный идиовентрикулярный ритм и фибрилляция желудочков. а — ускоренный идиовентрикулярный ритм. Видно, как во II отведении появился и оборвался ритм, характеризующийся широкими комплексами, частота которых лишь немного больше, чем при синусовом ритме; бив — фибрилляция желудочков. У больного с коронарной болезнью сердца фибрилляция желудочков была спровоцирована ПЖК, вслед за которой развилась быстрая полиморфная желудочковая тахикардия, перешедшая вскоре в фибрилляцию желудочков (обратите внимание на колеблющуюся изолинию, что не позволяет различить систолу и диастолу).

Независимо от того, возникает ли ускоренный идиовентрикулярный ритм на фоне острого инфаркта миокарда, когда он обычно бывает довольно медленным, или во время физической нагрузки (в этом случае он имеет большую частоту), он быстро сменяется синусовым ритмом, не вызывая субъективных ощущений. Прогноз при этой аритмии в целом благоприятен.

Лечение требуется лишь в редких случаях и только тогда, когда появляются симптомы нарушения гемодинамики, чаще всего вызываемые атриовентрикулярной диссоциацией. У большинства больных введение атропина, ускоряя синусовый ритм, подавляет желудочковый ритм.

Трепетание и фибрилляция желудочков (см. рис. 184-9 и гл. 30). Чаще всего трепетание и фибрилляция желудочков возникают у пациентов с ишемической болезнью сердца. Они также могут появиться после введения антиаритмических препаратов, особенно тех, которые провоцируют удлинение интервала QТ и смещения точек (см. выше), на фоне тяжелой гипоксии или ишемии, а также у больных с синдромом Вольфа — Паркинсона — Уайта, фибрилляция предсердий у которых может сопровождаться очень быстрым желудочковым ответом. Нередко фибрилляция желудочков является результатом электротравм, приводя к остановке сердца. Вскоре после развития указанных нарушений ритма больной теряет сознание и при неоказании медицинской помощи погибает. Анализ случаев остановки сердца, зарегистрированных во время холтеровского мониторирования, свидетельствует о том, что приблизительно у 75 % больных причиной внезапной смерти в подобных случаях служит желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков.

Почти всегда фибрилляции желудочков предшествует короткий приступ быстрой желудочковой тахикардии, которая в свою очередь развивается вслед за относительно поздними куплетами преждевременных желудочковых комплексов. Однако у больных с острым инфарктом миокарда или ишемией фибрилляция желудочков начинается с одиночного раннего желудочкового сокращения, попадающего на зубец Т и провоцирующего быструю желудочковую тахикардию, которая трансформируется в фибрилляцию желудочков (см. рис. 184-9).

Очень важно установить, при каких именно обстоятельствах развивается фибрилляция желудочков. Так. v лиц, первичная фибрилляция желудочков у которых сочетается с острым инфарктом миокарда, прогноз благоприятен, поскольку риск внезапной смерти довольно мал. Напротив, если возникновение фибрилляции желудочков не связано с острым инфарктом миокарда, то у большинства пациентов в год можно зарегистрировать 20—30 приступов этой аритмии (см. гл. 30).

Трепетание желудочков представляет собой нерегулярную волну с ритмом сокращений от 150 до 300 в 1 мин. Такие нерегулярные вспышки электрической активности миокарда не позволяют вычленить специфические морфологические элементы этой аритмии. В некоторых случаях бывает трудно отличить ее от быстрой желудочковой тахикардии. Фибрилляцию желудочков отличают нерегулярные зубцы различной амплитуды, формы и ритма (см. рис. 184-9). Электрофизиологическими исследованиями было показано, что, несмотря на внешнее абсолютное отсутствие закономерности в электрокардиографической картине при регистрации ЭКГ с поверхности тела, фибрилляция желудочков обычно начинается с повторных эпизодов быстрой желудочковой тахикардии, которая непременно оканчивается появлением множественных волн, представляющих собой отражение феномена циркуляции возбуждения.

Электрофизиологические исследования больных после успешной реанимации по поводу остановки сердца позволили получить много ценной информации. Программная стимуляция миокарда в этих случаях показала, что приблизительно у 70 % больных можно с помощью электрических импульсов воспроизводить эпизоды стойкой желудочковой тахикардии, приведшей к остановке сердца. Лечение обсуждается в гл. 30.

Трепетание желудочков. Фибрилляция желудочков

Оно плохо переносится и характеризуется комплексами QRS одинаковой высоты и без изоэлектрической линии между ними, а зубец Т отсутствует. Различия между QRS и ST—Т не могут быть выявлены. Подъемы такие же, как и спады, что означает, что ЭКГ может считаться перевернутой. Частота составляет 200—250 з 1 мин. Если она не устраняется с помощью дефибрилляции, то обычно приводит к желудочковой фибрилляции. В редких случаях она прекращается самостоятельно.

Чем сильнее поврежден миокард. тем меньше амплитуда зубцов трепетания, хотя она обычно превышает 10 мм в некоторых отведениях. В здоровом сердце зубцы желудочкового трепетания такие же, как и при фибрилляции желудочков.

Трепетание желудочков и фибрилляция часто существуют вместе или одно нарушение переходит в другое. По аналогии с трепетанием предсердий можно говорить о типичном или атипичном трепетании желудочков или о фибриллотрепетании желудочков. С другой стороны, может наблюдаться промежуточная ситуация между желудочковой тахикардией и трепетанием до того, как будет точно установлено трепетание. С клинической и прогностической точки зрения трепетание желудочков является экстренной ситуацией, которую необходимо устранить тем же способом. что и желудочковую фибрилляцию.

Фибрилляция желудочков. Если по какой-либо причине (нарушения электролитного баланса, ишемия) имеется асинхронная реполяризация миокардиальных волокон, та желудочковая экстрасистола, обычно преждевременная, а чаще две или несколько, если нет тяжелого заболевания сердца, могут вызвать желудочковую фибрилляцию в наиболее уязвимый период желудочков. Механизмы, несущие ответственность и за трепетание желудочков, и за фибрилляцию желудочков, в основном такие же, как и при фибрилляции предсердий: повторяющиеся микро-reentry или образование импульсов в нескольких очагах. Данных в пользу повторяющейся микро-reentry этиологии больше.

ЭКГ регистрирует неравномерные зубцы различной конфигурации и высоты, а также увеличенной частоты (300—500 в 1 мин), комплекс QRS и сегмент ST—Т становятся неотличимыми друг от друга. Если зубцы являются относительно широкими и частыми, то прогноз в отношении устранения фибрилляции желудочков с помощью дефибрилляции намного лучше, чем в том случае, когда они являются медленными и низкими. Однако было экспериментально доказано, что значительная фибрилляция не представляет собой большую синхронизацию электрической активности по сравнению с мелкой фибрилляцией.

Фибрилляция желудочков характеризуется частичными, несинхронизированными сокращениями желудочков, которые не сопровождаются эффективной насосной деятельностью сердца, что приводит к остановке сердца.

Наиболее предрасположены к такому нарушению больные с ишемической болезнью сердца, особенно в острой стадии инфаркта миокарда, и больные с частыми повторяющимися или reentry желудочковыми экстрасистолами и значительной кардиомегалией с плохой функцией желудочков, у которых уже имелась фибрилляция желудочков вне стационара или у некоторых имеются нарушения электролитного баланса и метаболизма. Считалось, что больные с острым инфарктом и первичной фибрилляцией желудочков (фибрилляция желудочков при отсутствии нарушения насосной функции) в острой фазе имеют не более благоприятный прогноз, чем больные без фибрилляции. Однако недавние исследования показали, что инфаркт с первичной фибрилляцией желудочков, возникающей в первые часы, характеризуется более высокой больничной смертностью и может повториться, будучи предвестником развития сердечной недостаточности. Более того, больные, у которых имелась фибрилляция желудочков в острой фазе инфаркта передней стенки, имеют прогноз хуже, чем больные с инфарктом нижней стенки.

При исследовании группы госпитализированных коронарных больных. в основном с инфарктом миокарда, фибрилляция желудочков была выявлена почти в 50% случаев у пациентов с феноменом R/T, в 25% случаев — с поздними экстрасистолами и почти у 10%—со стабильной желудочковой тахикардией. Другие исследования показали тесную взаимосвязь между первичной фибрилляцией желудочков и феноменом R/T. Фибрилляция желудочков является причиной внезапной смерти почти у 70% амбулаторных больных, причем она часто развивается в результате желудочковой тахикардии. В остальных 30% случаев половина смертей была вызвана ритмом типа «пируэт», а половина — гипоактивными аритмиями.

Фибрилляция желудочков может возникнуть при благоприятном клиническом течении или на терминальной стадии любого заболевания. В очень редких случаях фибрилляция желудочков прекращается сама. В целом она вызывает сердечно-легочную недостаточность и смерть больного, если немедленно не предпринимается лечение (реанимационные сердечно-сосудистые мероприятия).

Больных, у которых была устранена желудочковая тахикардия. не связанная с острым инфарктом миокарда, следует продолжить лечить во избежание новых приступов с помощью препаратов, имплантации минидефибриллятора (если он необходим) или операции, но, если фракция изгнания очень низкая, возможность устранения подобных нарушений лимитирована. По мнению некоторых авторов, у отдельных лиц с экстрасистолами Lown типа II или IV, но без устойчивой желудочковой тахикардии возникновение желудочковой тахикардии или фибрилляции в ответ на программируемую стимуляцию является показателем плохого прогноза, особенно в тех случаях, когда фракция изгнания составляет менее 40%. Однако другие исследователи сообщили о противоположных результатах. С точки зрения таких противоречивых данных, в настоящее время практика ЭФИ у постинфарктных больных не может быть рекомендована.

Больные с остановкой сердца. наступившей вне стационара и, чаще всего, в результате фибрилляции желудочков, должны быть детально обследованы (коронарография, ЭКГ с физической нагрузкой, ЭФИ). Выбор лечения зависит от результатов обследования; в настоящее время нет единого мнения относительно того, какое лечение или система выбора лечения являются предпочтительными.

Хаотический желудочковый ритм. Термин «хаотический желудочковый ритм» применим к тем случаям, в которых более или менее одновременно существуют желудочковая тахикардия, трепетание желудочков, фибрилляция и выскакивающие ритмы как результат различной синусовой дисфункции или АВ блокады. Такой ритм часто наблюдается при агонизирующих состояниях и обычно ведет к остановке сердца (явная изоэлектрическая линия).

Трепетание желудочков

Дата публикации: 2012-10-30, просмотров: 1175


Мерцание и трепетание желудочков, желудочковая асистолия могут возникнуть при любом тяжелом заболевании сердца (чаще в острой фазе инфаркта миокарда), при тромбоэмболии легочных артерий, передозировке сердечных гликозидов, противоаритмических средств, при электротравме, наркозе, при внутрисердечных манипуляциях, тяжелых общих метаболических нарушениях.

Симптомы трепетания желудочков - это внезапное прекращение кровообращения, картина клинической смерти: отсутствие пульса, сердечных тонов, сознания, хриплое агональное дыхание, иногда судороги, расширение зрачков (начинается через 45 с после прекращения кровообращения).

Диагностировать мерцание и трепетание желудочков и асистолию возможно по ЭКГ. При мерцании желудочков ЭКГ имеет вид беспорядочных волн различной формы и величины. Крупноволновое мерцание (2–3 мВ) несколько легче обратимо при адекватном лечении, мелковолновое указывает на глубокую гипоксию миокарда. При трепетании желудочков ЭКГ сходна с ЭКГ при желудочковой тахикардии, но ритм чаще. Трепетание желудочков гемодинамически неэффективно. Асистолии (т.е. отсутствию электрической активности сердца) соответствует на ЭКГ прямая линия. Некоторое вспомогательное диагностическое значение имеет предшествующая аритмия: ранние политопные желудочковые экстрасистолы и желудочковая тахикардия чаще предшествуют мерцанию и трепетанию желудочков, нарастающая блокада - асистолии.

Экстренная помощь при сердечном приступе

Нельзя терпеть, и ждать что боль пройдет сама! Важна КАЖДАЯ МИНУТА для спасения сердца от повреждения. Даже если вы не уверены в том, что это инфаркт миокарда или сердечный приступ, следует немедленно вызвать скорую помощь.

Лечение мерцания или трепетания желудочков пациенту с острым сердечным приступом и отсутствием пульса включает немедленный наружный массаж сердца, искусственное дыхание, которые следует продолжать до достижения эффекта (спонтанные тоны сердца и пульс) или в течение времени, необходимого для подготовки к электроимпульсной терапии (при мерцании и трепетании желудочков) или временной электрокардиостимуляции (при асистолии) - примерно 10 минут до приезда скорой.

Больному необходимо обеспечить максимально свободный доступ кислорода. Во избежание удушья необходимо расстегнуть, снять очень тугую одежду, галстук, шарф. Если у пациента есть пульс, необходимо измерить артериальное давление. При болях в сердце и области груди разрешается дать потерпевшему нитроглицерин, эуфиллин.

Больному с сердечным приступом категорически запрещается вставать, ходить, курить и принимать пищу до особого разрешения врача; нельзя принимать нитроглицерин при низком артериальном давлении крови, при резкой слабости, потливости, а также при выраженной головной боли, головокружении, остром нарушении зрения, речи или координации движений.

Если у Вас установлен диагноз ишемической болезни сердца или по заключению врача у Вас повышен риск развития сердечного приступа, Вам необходимо хорошо знать правила первой помощи при сердечном приступе и всегда иметь в кармане аспирин и нитроглицерин.

Видео: Трепетание желудочков

Другие заболевания и методы лечения:

Источники: http://www.rusmedserver.ru/razdel20/71.html, http://medicalplanet.su/cardiology/327.html, http://clinics-israel.com/publ/1-1-0-25


Комментариев пока нет!

Ваше имя *
Ваш Email *

Сумма цифр внизу: код подтверждения


Меню

  • Аллергия у детей
  • Атеросклероз сосудов
  • Боль в шее
  • Воспаление лимфоузлов
  • Воспаление уха
  • Гипертоническая болезнь
  • Заболевания почек
  • Инфаркт миокарда
  • Как лечить в домашних условиях
  • Как лечить почки
  • Как лечить ухо
  • Как снизить холестерин
  • Камни в почках
  • Киста почки
  • Лечение антибиотиками
  • Лечение аритмии сердца
  • Лечение в домашних условиях
  • Лечение герпеса
  • Лечение народными средствами
  • Мерцательная аритмия
  • Отит у ребенка
  • Отит уха
  • Песок в почках
  • Пиелонефрит
  • Повышенный холестерин
  • Полезные свойства и противопоказания
  • Польза и вред
  • Почечная недостаточность
  • При повышенном давлении
  • При пониженном давлении
  • Причины и лечение
  • Симптомы и лечение
  • Синусовая аритмия
  • Тахикардия
  • Чистка сосудов
  • Эфирные масла
  • Избранные статьи

    Боль в шее сзади чем лечить

    Болит шея сзади далее...

    Паротит детей симптомы лечение профилактика

    Паротит у кормящих мам Если у кормящей мамы началась далее...

    Какие продукты можно есть при инфаркте миокарда

    Диета после инфаркта миокарда Существуют такие далее...

    Популярные статьи

    Новые статьи

    Жалобы больных с заболеваниями почек

    Билеты и ответы по общей терапии - Основные жалобы при заболеваниях почек и мочевыводящих путей Основные жалобы при заболеваниях почек и


    Заболевания почек у человека симптомы

    Симптомы и признаки заболевания почек у человека Почки – одни из важнейших органов, выполняющих множество различных функций обеспечивающих нормальную


    Запах изо рта при заболеваниях почек

    Неприятный запах мочи изо рта вызван серьезными заболеваниями Неприятный запах изо рта чаще всего является причиной антипатии и неуважения к человеку, который может и не догадываться,


    Заболевания почек у грудных детей симптомы

    Возникновение воспаления почек у новорождённых и грудных детей Почки – это орган выделительной системы, который осуществляет фильтрацию крови от вредных веществ. В


    Интересно